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エコ・マザー活動 お申込み・お問合わせフォーム 入力

インターネットでお申込み・お問合わせされる方は、以下の項目に入力してください。

お申込み・お問合せにあたって

・ インターネットからのお申込みは、保育園・幼稚園に限らせていただきます。それ以外からのお申込みについては、お手数ですが、エコ・マザー事務局までお電話にてご連絡ください。

・ エコ・マザー活動の実施エリアは、原則として各県庁所在地及び北九州市です。記載エリア以外の方については、インターネットまたはお電話にてお問合せください。遠方の場合、実施できない場合もありますので、予め、ご了承ください。

・ お申込みいただいた希望日を中心に、エコ・マザー事務局より日程調整のご連絡をさせていただきます。

・ ご提供いただいた個人情報は、エコ・マザー活動の委託先(株式会社フラウ)へ提供するとともに、当該活動に関する業務にのみ利用させていただきます。

は必須項目ですので、必ずご記入ください。

 ●団体名(園名など)
 ●お名前<ご担当の方>
 ●ふりがな
[全角かな](例:きゅうでんたろう)
 ●ご住所  
  郵便番号
[半角数字](例:8120033)
都道府県
市区町村
(例:福岡市中央区渡辺通)
丁目・番地
(例:2丁目1−82)
ビル・マンション・アパート名、号数
 ●お電話番号 - -
[半角数字](例:092-000-0000)
 ●メールアドレス
[半角英数字](例:tarou@kyuden.co.jp)
 ●実施希望日  
第1希望日 (例:2013/04/01)
第2希望日 (例:2013/05/01)
第3希望日 (例:2013/06/01)
 ●その他
  (お問合わせ内容はこちらにご記入ください。)
400文字以内でご記入ください。
送受信エラーを防止するため、指定の文字で入力下さい。