| お名前（全角漢字） |
法人のかたは会社名をご入力ください。
お客さま区分：
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| ふりがな（全角ひらがな） |
例：きゅうでん たろう
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| メールアドレス（半角英数字） |
例：taro-kyuden@kyuden.co.jp
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お申出者の
郵便番号（半角数字） |
前３ケタと後ろ４ケタを別々にご入力ください。
なお、郵便番号がご不明であれば、0を7桁ご入力ください。
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お申出者の
ご住所 |
県名を選択し、次の入力欄に市区町村以下を番地までご入力ください。
例：福岡市中央区渡辺通2丁目1番82号
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| 電話番号（半角数字） |
電話番号は半角数字で、市外局番、局番、番号の順にご入力ください。
例：092-761-3031
（昼間ご連絡できる電話番号をご入力ください）
−
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以下、「電気ご使用場所のご住所」が「お申出者のご住所」と同じ場合は、チェックを入れてください
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電気ご使用場所の
郵便番号（半角数字） |
前３ケタと後ろ４ケタを別々にご入力ください。
なお、郵便番号がご不明であれば、0を7桁ご入力ください。
−
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電気ご使用場所の
ご住所 |
県名を選択し、次の入力欄に市区町村以下を番地までご入力ください。
例：福岡市中央区渡辺通2丁目1番82号
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| お問い合わせやご意見・ご要望の内容
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改行も含めて800文字でご入力ください。
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