口座振替払いへの変更お申込み

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■お客さま情報

●お名前（電気ご契約名義）

※個人のお客さまは、姓と名の間に空白を入れてください。
※18桁以上の場合は省略し入力ください。
例：キュウシュウデンリョク（カ
　　九州電力株式会社

・フリガナ【必須】
（例：キュウデン　タロウ）

・お名前【必須】
（例：九電　太郎）

●電子メールアドレス【必須】

受付完了のお知らせを電子メールにてお送りしますので、必ず入力してください。
（例：kyuden_taro@kyuden.co.jp）

（注１）メールの受信拒否を設定している場合は解除をお願いします。
（注２）ドットが連続【..】するアドレス、＠の直前にドット【.＠】のあるアドレスについては、ご使用いただけません。

●電子メールアドレス（確認）【必須】

●電気ご使用場所のご住所

・県名【必須】
福岡県 長崎県 鹿児島県

・市区町村名【必須】
（例：福岡市中央区渡辺通）

・丁目・番地【必須】
（例：２丁目１−82）

・アパート・マンション名
（例：緑アパート）

・部屋番号
（例：101号）

・お電話番号【必須】
（例：092-761-3031）
昼間にご連絡できるお電話番号を必ずご入力ください。

（１）

（２）

●当社からの郵送物の送付先

電気ご使用場所以外への送付を希望する。

●口座番号等表示のご希望【必須】

口座確認のために「電気ご使用量のお知らせ」票に口座番号等の表示をご希望される場合はご入力ください。
全項目表示
金融機関名のみ表示
口座番号のみ表示
全項目非表示

(注)ご指定口座の情報（金融機関名、口座番号等）は次ページ以降でご入力いただきます。

●その他サービスのご希望

(注)その他サービスをご希望されるお客さまは口座振替割引サービスの対象となりません。

[口座振替日指定サービス]

[請求書・領収証郵送サービス]

この内容でお申込される場合は、「確認画面へ」を押してください。

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