クレジットカード払い申込書の郵送

・【必須】と表示されております項目については、全てご入力ください。

※本フォームでは、お客さまの入力手順が正常かどうかを判断するためにクッキーの技術を使用しています。
クッキーとして送るテキストファイルには、個人を特定するような情報は含んでおりません。

ご記入いただく個人情報の利用目的

■お客さま情報

●お名前（電気ご契約名義）

※個人のお客さまは、姓と名の間に空白を入れてください。
※18桁以上の場合は省略し入力ください。
例：キュウシュウデンリョク（カ
　　九州電力株式会社

・フリガナ【必須】
（例：キュウデン　タロウ）

・お名前【必須】
（例：九電　太郎）

●電子メールアドレス【必須】

受付完了のお知らせを電子メールにてお送りしますので、必ず入力してください。
（例：kyuden_taro@kyudentd.co.jp）

（注１）メールの受信拒否を設定している場合は解除をお願いします。
（注２）ドットが連続【..】するアドレス、＠の直前にドット【.＠】のあるアドレスについては、ご使用いただけません。

●電子メールアドレス（確認）【必須】

●お客さま番号【必須】

「電気ご使用量のお知らせ」等に記載しております。

【転居されたお客さまへ】
　ご移転先の「ご使用開始のお申込み」手続きは別途必要です。手続きがお済でない場合は、お手数ですが、本手続き終了後、「ご使用開始のお申し込み手続き」を行うか、最寄りの配電事業所までお電話ください。
(注)移転前後のお客さま番号が異なりますので、移転後の番号をご入力ください。

※表示される種別以外は受付できませんので、最寄りの配電事業所までお電話ください。

●電気ご使用場所のご住所

・県名【必須】
福岡県 長崎県 鹿児島県

・市区町村名【必須】
（例：福岡市中央区渡辺通）

・丁目・番地【必須】
（例：２丁目１−82）

・アパート・マンション名
（例：緑アパート）

・部屋番号
（例：101号）

・お電話番号【必須】
（例：092-761-3031）
昼間にご連絡できるお電話番号を必ずご入力ください。
以下の中からお選びください ご自宅 勤務先 携帯電話・ＰＨＳ

 -   - 

以下の中からお選びください ご自宅 勤務先 携帯電話・ＰＨＳ

 -   - 

●郵送先のご住所

この内容でお申込される場合は、「確認画面へ」を押してください。

お申込みの取消