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お客さま情報

お名前
（電気ご契約名義）

※個人のお客さまは、姓と名の間に空白を入れてください。
※18桁以上の場合は省略し入力ください。
例：キュウシュウデンリョク（カ
　　九州電力株式会社

フリガナ	【必須】	（例：キュウデン　タロウ）
お名前	【必須】	（例：九電　太郎）

お申込み者

電気ご契約者とのご関係（以下の中からお選びください。）【必須】

「その他」をお選びの方は、電気ご契約者とのご関係をご入力ください。

電気ご契約者ご本人以外がお申込みされる場合は、以下を必ずご入力ください。
※個人のお客さまは、姓と名の間に空白を入れてください。

フリガナ	（例：キュウデン　ハナコ）
お申込み者名	（例：九電　花子）
お電話番号	- - （例：092-761-3031）お電話番号は、お申込み内容確認時パスワードとして使用します。

電子メールアドレス

受付完了のお知らせを電子メールにてお送りしますので、必ず入力してください。【必須】
（例：kyuden_taro@kyudentd.co.jp）
（注１）メールの受信拒否を設定している場合は解除をお願いします。
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　　　　ご使用いただけません。

電子メールアドレス
（確認）

※確認のため、以下にもう一度メールアドレスを入力してください。【必須】
（例：kyuden_taro@kyudentd.co.jp）

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